자궁경부암예방주사 보험금 청구 (서바릭스, 가다실)

안녕하세요. 오늘은 자궁경부암 예방주사 서바릭스와 가다실 주사 백신을 보험금 청구했던 사례를 살펴보겠습니다. 다들 아시다시피 단순 예방을 목적으로 하는 접종이나 진료 등은 실비 면책이 맞습니다. 그래서 혼동을 방지하고자 제가 말씀드릴 사례는 엄밀히 말하자면 단순히 예방을 위해 백신을 맞은 경우는 아닙니다. 이 부분 꼭 염두에 두시고 본인의 상황과 비교해 보시기 바랍니다. 다음은 가입했던 보험, 고객의 기본 정보와 사건 시간의 순서대로 적겠습니다.

1. 2009년 1월 메XX화재 알XXX스보장보험+실비 가입

2. 2010년 12월 여성생식기관 이상 증세를 느껴 의원 내원

3. 자궁경부암 유발 원인인 인유두종 바이러스 양성 소견

4. 2012년 5월 자궁경부암 예방접종(서바릭스) 3회 시행

개요는 이렇습니다. 당연히 보험사는 예방목적으로 판단, 주사료 약 43만 원에 대해 면책을 주장. 보험금 지급을 거절합니다. 보험사 심사에 대해 반박하기 위해 고객께서 양성 소견을 받은 인유두종 바이러스에 관해 확인해보았습니다.

'인유두종 바이러스'란 피부와 점막에 감열을 일으켜 암을 유발할 수 있고, 자궁경부암에 직접적인 원인이 되며, 인유두종 바이러스 감염 없이는 자궁경부암은 거의 발생하지 않는다고 합니다. 그리하여 자궁경부암 예방 백신 주사제인 서바릭스 백신을 맞으셨습니다. 국내에서 시판되는 자궁경부암 백신은 가다실과 서바릭스가 있으니 가다실도 마찬가지라고 생각하시면 됩니다. 그렇다면 꼭 예방목적만이 아니었으며 자궁경부암을 유발할 수 있는 확률을 가진 인유두종 바이러스가 발견되어 치료를 받은 것이다라고 주장할 근거가 생겼습니다. 해석하기에 따라 다르겠지만 예방이 맞으면서도, 실제로 치료도 맞게 볼 수 있는 것이지요. 그렇다면 약관상 면책사유를 보겠습니다

'건강검진(단, 검사 결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용, 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.'

예방목적은 면책이 맞습니다만, 이상 소견에 따라 발생한 추가 의료비용에는 지급 근거가 되겠습니다. 그리고 또 한 가지! 자궁경부암 예방주사인 가다실과 서바릭스는 예방을 목적으로 주사될 뿐 아니라 인유두종 바이러스로 인하여 '자궁경부 이형성증이 발생 된 경우'에 주사할 수 있습니다. 아주 중요한 포인트입니다. 이 바이러스로 인해 자궁경부 이형성증이 발생하였다는 진단이나 소견이 있으면 치료 목적으로서의 보험금 지급이 성립되는 것입니다.

추가로 자궁경부 이형성증은 인유두종 바이러스 51, 52형의 속발증(속발증:하나의 질환을 이환하고 있고, 다시 다른 질환이 일어나, 그의 발병에 인과관계가 인정되는 경우, 나중에 일어난 질환을 앞의 질환의 속발증 이라고 한다. 예를 들면 담석이 존재하고, 담낭염이나 담관염이 발병한 경우, 그 담낭염이나 담관염은 담석증의 속발증이다. 이처럼 엄밀하게는 구별치 않고, 속발증도 합병증으로서 취급하고 있는 경우도 많다.)이다. 이 말은 곧 고객이 진단받은 인유두종 바이러스에 의해 발생한 질환으로 인정된다는 말입니다. 그렇다면 질환의 예방보다는 치료 목적이기 때문에 보상을 해줘야 하는 겁니다.

그리하여 재청구 결과 보험금 지급! 하지만 쉽지 않은 싸움이었고 여러 가지 관점이 들어가야 합니다. 약관의 해석이 살짝 애매하고 딱 누구의 편으로 볼 수 있는 내용이 아니기 때문에 우선으로 피보험자에게 유리하게 해석되어야 하는 '작성자 불이익의 원칙(약관규제에 관한 법률 제5조 2항에 의거 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.)'을 어필해준다면 더욱 좋겠습니다.

아는 만큼 받아 낼 수 있는 것이 보험금입니다. 꼭 본인이 처했던 부당한 상황과 비교해 보셔서 정당한 권리 찾으시길 바랍니다.